Una Europa riunita in una ipotesi di confederazione di Stati, tra gli altri vantaggi, dovrebbe comportare anche un implemento delle possibilità assistenzialistiche medico sanitarie per tutti i propri cittadini.

Come dovrebbe essere organizzata una tale struttura complessa di dimensioni continentali europee?

La futura diversa sovranità confederale dovrà risultare capace di eliminare differenze di cura e trattamento per tutti gli Europei della confederazione.

Vediamo, invece, come l’attuale regime dell’Unione Europea inquadra il tema della salute dei cittadini degli Stati membri attraverso la vigente Direttiva 2011/24/UE.

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Nell’ottica di garantire una tutela del malato nello spazio europeo, la Direttiva 2011/24/Ue ha definito regole chiare per facilitare l’accesso a servizi sanitari sicuri e di elevata qualità nell’Unione Europea, assicurando la mobilità degli individui-pazienti che richiedono tali servizi sanitari in uno Stato membro differente da quello di provenienza. A fronte della frammentazione dei diversi modelli che ogni Stato membro possiede nel campo della sanità, l’Unione Europea invita gli Stati membri ad uniformare e facilitare l’accesso alle cure mediche e a favorire la scelta dei luoghi di cura. Il diritto dei pazienti “di fare una scelta informata” riconosce ufficialmente sia il “diritto alla libera scelta” che il “diritto ad essere informati” presenti nella Carta Europea dei Diritti del Malato redatta nel 2002 dall’Active Citizenship Network (ACN), capitalizzando l’esperienza del Tribunale per i diritti del malato. L’implementazione delle suddette garanzie consente a tutti i pazienti un accesso ai servizi più adatti alle loro esigenze personali, sia all’estero sia nei propri paesi. La logica che governa questa scelta fa riferimento ai principi alla base dell’Unione, primo fra tutti quello del mercato unico e della libertà di circolazione di merci, persone, beni e servizi. Negli ultimi anni, la Corte di Giustizia dell’Unione Europea ha emesso sentenze favorevoli alla libertà del cittadino di scegliere i luoghi di cura e di ricevere poi la copertura economica prevista dal proprio sistema sanitario. La citata Direttiva, in merito alle cure transfrontaliere e ai diritti dei pazienti, si inserisce pienamente proprio nella strategia dell’Unione Europea di rendere più forte il cittadino europeo, anche nei confronti delle regole degli Stati membri, facilitando così una maggiore omogeneità sul piano delle garanzie. La Direttiva non si applica solamente a una situazione in cui un paziente proveniente da uno Stato membro, richiede il rimborso per cure richieste ed erogate dal Servizio sanitario di un secondo Stato membro, ma trova applicazione anche alle prescrizioni, alla distribuzione ed erogazione di medicinali e dispositivi medici quando essi sono forniti in un contesto di Servizio sanitario. Dal testo della Direttiva si desumono per i vari Stati europei dei vincoli in merito alla garanzia del rilascio d’informazioni idonee a garantire ai pazienti qualità e sicurezza dei servizi e la tutela della privacy; inoltre trova attuazione il riconoscimento del principio di non discriminazione nell’accesso alle cure. Gli Stati membri che erogano il trattamento non devono discriminare i pazienti in base alla loro provenienza, sia per quanto riguarda le condizioni dell’erogazione dell’assistenza, sia per quanto riguarda la definizione dei prezzi per le prestazioni; condizioni e prezzi devono essere gli stessi rispetto a quelli praticati per i pazienti del proprio territorio. La relativa copertura finanziaria per il malato di diversa provenienza è competenza del proprio servizio sanitario; il rimborso è previsto nei limiti dei benefici dell’assicurazione sanitaria di cui il paziente è titolare, e non può eccedere il costo della prestazione sanitaria ricevuta all’estero.

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Come e’ attualmente applicata la Direttiva 2011/24/UE?

In Italia, diventa sempre più difficile persino muoversi da una regione all’altra per ottenere cure specialistiche nel settore pubblico, e la disparità di livello in assistenza e tempi di attesa è talmente elevata che talvolta la sensazione è di essere in un diverso paese.

Analizzare in dettaglio tutti i sistemi sanitari presenti in Europa non è lo scopo di queste poche riflessioni, ma cerchiamo di dare un’idea generale.

Ci sono diversi tipi di accesso ai servizi sanitari nei diversi paesi europei: pubblico (che riceve fondi dallo Stato tramite le imposte) e privato (dove il cittadino può accedere al servizio pagando da sé o utilizzando assicurazioni private). Questo è il caso, tra altri, di Italia, Spagna, Portogallo, Francia.

Altrimenti esiste un regime pubblico per i residenti che hanno un introito inferiore ai 50mila euro l’anno, e privato obbligatorio per chi supera questa quota, come avviene in Germania. Ancora, si parla di pubblico (finanziato attraverso la fiscalità generale per la parte dell’assistenza a lungo termine, domiciliare e per disabili), mutualistico (per la componente standard dell’assistenza e garantito da assicurazione sanitaria obbligatoria, tramite assicurazioni private in competizione tra loro); sistema presente in Olanda.

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Tornando alla Direttiva dell’attuale Unione Europea, quanto costa l’assistenza sanitaria pro capite?

Si parla di circa 3.562 euro annui (spesa media pro capite in UE nel 2021).

Questo costo mediamente va dai 1800 euro pro capite in Italia ai 5700 in Olanda. La media della spesa europea per ogni cittadino risulta molto simile alla storia delle due persone dove la prima mangia due polli, la seconda digiuna, ma in media hanno avuto un pollo a testa.

Il livello di disparità che scaturisce dalla differenza di investimento economico è notevole, e questo comprende, risorse, facilità di accesso ai servizi, alle tecnologie e ai farmaci.

Il modello olandese appare il più efficiente, con una rete di medici di famiglia capillare, e con possibilità di accedere ai servizi specialistici tramite loro, praticamente senza liste d’attesa mensili o annuali, come avviene in Italia, ma anche in Inghilterra, dove lavoro.

Il sistema olandese è attualmente considerato di eccellenza e questo grazie ad un cospicuo investimento. Il benessere in Olanda, seppur densamente popolata, è mediamente molto più alto di altri paesi, ed entrare nel merito dettagliato del perché’ esula delle mie conoscenze. Proverò a proporre qualche possibile ragione con le realtà che conosco per esperienza diretta.

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Ho studiato in Italia e ho fatto l’Università come Allievo dell’Accademia di Sanità Militare, successivamente ho servito nell’Esercito e nei Carabinieri; dopo 17 anni ho deciso di congedarmi e iniziare a lavorare nell’emergenza territoriale. Ho lavorato come guardia medica (con contratto libero professionale a tempo determinato) per poi passare al 118 dove sono stato assunto in due cliniche private convenzionate con servizio di pronto soccorso e 118: contratti diretti dopo colloquio, 3 mesi di prova per vedere come lavoravo e contratto permanente. Successivamente ho deciso di spostarmi nuovamente in Toscana e ho iniziato a lavorare con la ASL di Livorno prima e Grosseto poi, come medico di 118. La mia formazione, per mia scelta, non è stata ortodossa. All’epoca non esisteva la scuola di Medicina d’Urgenza e le Forze Armate hanno provato a farmi studiare Medicina del Lavoro (che ho odiato dal primo giorno ed ho abbandonato dopo 2 anni), ed ho deciso di seguire una formazione personale secondo il modello possibile ed adottato in numerosi paesi, inclusa l’Inghilterra. Questo prevede di formarsi privatamente con corsi ed esperienze lavorative, accumulando il curriculum richiesto per essere considerato uno specialista nel proprio settore (emergenza ospedaliera e pre-ospedaliera nel mio caso, iniziando fin dal mio periodo in servizio). Questo in Italia non è consentito ed ho lavorato per 7 anni in 118, indipendentemente, con contratti trimestrali. Non c’è stato verso di avere un contratto a tempo indeterminato perché’ non avevo una specializzazione standard, non avevo connessioni universitarie o politiche, ed ero arrivato con 6 mesi di ritardo da una italianissima sanatoria che aveva regolarizzato ogni medico con 2 mesi di esperienza in 118 (e talvolta una vera e propria licenza di uccidere). Comunque, la mia scelta è stata di non scegliere canali standard perché’ volevo qualcosa di più specifico, ed ho accettato la situazione e ho continuato sperando in un cambiamento che non è mai avvenuto.

Nel frattempo, seguendo la passione di una vita, ho frequentato il master di Specializzazione di II livello in Medicina Subacquea ed Iperbarica ed ho iniziato a fare ricerca, seguendo subacquei tecnici e sommozzatori professionali conseguendo le annuali idoneità. Ho iniziato ad essere ricercato da piccole ditte di lavori subacquei come medico consulente per creare tabelle decompressive e piani di emergenza. Tutto questo fino a che il nome non è diventato troppo diffuso e ho iniziato a vedermi contrastato dai mammasantissima del settore che non ammettevano concorrenza o lavoro indipendente dal loro stretto giro di influenza. Qualcuno è arrivato persino a dire al proprietario di una ditta di attrezzature subacquee tecniche (alla quale ero legato da una bella collaborazione e amicizia), che non lo avrebbe più fatto vendere nel settore diving commerciale se avesse continuato a lavorare con me. Questa è stata la fatidica goccia: non ho rinnovato il trimestrale contratto e, grazie ad un amico e collega di università che lavorava lì da 10 anni, sono partito per il Regno Unito. Nell’attesa di superare l’esame di inglese per ottenere l’abilitazione completa all’esercizio della professione, sono stato cercato da Dubai per un progetto inerente alla Medicina Subacquea ed Iperbarica. Ho lavorato negli Emirati Arabi Uniti per 2 anni al progetto e sono stato coinvolto nella stesura della legge nazionale per l’utilizzo della Medicina Iperbarica (nemo propheta in patria). Nei due anni a Dubai ho passato l’esame di inglese necessario per avere l’abilitazione nel Regno Unito ed ho iniziato ad inviare il curriculum. Ho avuto 5 colloqui per 5 diversi Emergency Departments. Dopo i colloqui ho avuto 5 offerte di assunzione a tempo indeterminato con stipendi decisamente migliori che in Italia e con riconoscimento del mio portafoglio di formazione. Eccomi qua: al momento lavoro come consultant in uno dei più grandi ospedali in Inghilterra e sono il responsabile per la gestione delle maxi-emergenze.

Questo dal punto di vista professionale (e ancora si chiedono perché’ i medici italiani vanno a lavorare all’estero).

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Vediamo cosa succede nel Regno Unito dal punto di vista dei pazienti: non è tutto oro quel che luccica. Gli ospedali hanno lunghe liste di attesa e il servizio di prossimità e di comunità (medici di famiglia, ospedali di riabilitazione, case di riposo per anziani) è drammaticamente carente per qualità ed estensione dei servizi offerti. Questo porta ad un incredibile sovraccarico sul National Health Sistem (NHS) e particolarmente sui Dipartimenti di Emergenza. Senza esagerazione, il 75% dei pazienti che vengono in Pronto Soccorso potrebbe risolvere il proprio problema col medico di famiglia, ma per avere un appuntamento col proprio medico di famiglia, talvolta c’è un’attesa fino a 6 settimane (non ce ne sono abbastanza, i neoformati non hanno il livello di preparazione della old school e gran parte del loro tempo è impiegato per risolvere magagne burocratiche).

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Cosa succede in Italia? Il sistema dei medici di famiglia era molto più capillare (con un massimale a 1800 assistiti) e l’accesso era, ed in molti casi ancora è, libero, o con una attesa massima di un paio di giorni. Molti colleghi e amici dell’università hanno scelto questa specialistica e tutti mi continuano a dire che più il tempo passa, più la burocrazia sta distruggendo il loro tempo, la loro passione e la possibilità di erogare il servizio di qualità al quale ambivano. Anche in Italia, a quello che mi riportano, il numero ed il livello dei giovani colleghi che si imbarcano in questa attività è in netto calo, e sempre più giovani si arruolano nelle fila dei cervelli in fuga.

Il livello di accesso agli ospedali, con il calo delle prestazioni del medico di famiglia, non è più molto diverso da quello inglese, con attese interminabili nei Pronto Soccorso e attese ancora più lunghe per visite o accertamenti specialistici. Il deterrente del ticket per gli accessi impropri è stato presto bypassato dal sempre maggior numero di esenzioni per qualunque motivo.

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Quali sono state le soluzioni apportate fino ad ora? Crescente corruzione ad alti livelli, taglio delle assunzioni, concorsi pubblici manipolati a dovere con insufficienti livelli qualitativi e quantitativi, amministrazioni manageriali tese non a migliorare l’offerta ma a ridurre i costi, anche a scapito della salute. La nullità dei vari Governi sia in Italia che in Inghilterra nel gestire questa costante emergenza sanitaria è ormai nota a tutti.

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Cosa dobbiamo aspettarci per l’attuazione della bellissima direttiva dell’Unione Europea riportata all’inizio?

In Inghilterra tutti sanno che i governi in carica (siano Tory o Labour) hanno il segreto progetto di spingere per un modello di sanità completamente privato come quello statunitense. Il che equivale, in una realtà non completamente benestante, ad una condanna per i meno abbienti. Qualcosa di assolutamente inconcepibile nel 2025, e pensare che il National Health Sistemz, l’inglese NHS, è stata una delle prime istituzioni di sanità pubblica globale a livello europeo.

Abbiamo visto nel modello olandese che più una società è ricca più può spendere nell’assistenza pro capite e tutti i cittadini ne beneficiano.

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Avanzare una soluzione possibile non è nelle mie corde, sono solo un povero medico clinico, non un economista o giurista o amministrativo, ma da diretto conoscitore interno di questi due sistemi, sento di potermi porre alcune domande su come poter incrementare il denaro derivato dalle imposte e indirizzarlo nella effettiva qualità e quantità dell’offerta (che parte da contratti e salari degli operatori sanitari ed arriva alle tecnologie e alle strutture utilizzate per assistere chi ne ha bisogno). Non metterò cifre perché’ non conosco dettagli e non è il mio lavoro. Riflettendo da medico d’emergenza costretto ad emigrare e da cittadino che si è scontrato con piccoli esempi di mafietta, pongo alcune questioni.

Quanti soldi sono stati dedicati dal Regno Unito ed dall’Italia per alimentare una guerra in Europa senza che nemmeno un tentativo di diplomazia sia stato portato avanti? Senza questo logorante conflitto queste risorse sarebbero potute andare altrove, incluso verso il servizio sanitario di molti paesi.

Corruzione: quanto soldi sono stati sprecati in corruzione ad ogni livello delle strutture sanitarie, negli appalti, nella compravendita di farmaci e tecnologie non utilizzabili o persino non ad un livello accettabile di sicurezza o test? Quanti di questi scandali sono stati scoperti? E cos’è successo quando sono stati scoperti? Nulla, nessuno ha pagato. Un po’ come lo scandalo delle slot machine con una evasione fiscale di 90 miliardi di euro, patteggiati alla fine con una multa di qualche centinaio di migliaia di euro.

Concorsi pubblici...: vogliamo davvero parlarne?

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Concludendo, torniamo al quesito del titolo di questa riflessione: “quale sistema sanitario per una Europa Sovrana e Indipendente”? E come applicarlo?

La risposta al primo quesito, a mio giudizio, si può rispecchiare nel modello olandese: certamente dispendioso, ma di un livello assolutamente unico, come servizi offerti, contratti, qualità della formazione e facilità di accesso per i cittadini, sia nel settore pubblico che in quello privato.

Una società moderna deve poter dare la possibilità di una scelta informata e sicuramente di pari livello; come già detto è inammissibile che al giorno d’oggi, chi è meno fortunato non possa avere le stesse possibilità di cura di chi ha più soldi.

Anche riguardo le specialità si deve affermare che non sono legate non solo alle tecnologie, ma anche alla formazione del personale e alla possibilità di crescere professionalmente senza doversi preoccupare di cosa succede quando il permanente contratto a termine finisce. La possibilità di scelta informata dovrebbe essere garantita a tutti in tutto il territorio di una confederazione di stati benestanti, ma pretende che tutti gli Stati investano quote e risorse appropriate in strutture, personale e tecnologie.

In questa situazione quanto si ridurrebbe la necessità di spostamenti in altri paesi per avere un medesimo trattamento trovandolo offerto nella propria area?

Come ottenere questo risultato? Questo esula assolutamente dalle mie competenze, ma rimando ai tre quesiti esposti poco sopra, con una conclusione banale: una società basata su legalità, indipendenza economica, diritti e doveri, è una società che può arricchire se stessa, i propri cittadini e i propri servizi.